Solicitud para Nuevos Pacientes de Cirugía de Pérdida de Peso

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Gracias por su interés en el programa de Cirugía de Pérdida de Peso de Duke.

Si está interesado en la cirugía de revisión de pérdida de peso, llame al 919-470-7000 y no continúe con el llenado de la solicitud.

Por favor, complete esta solicitud para iniciar el proceso. Necesitará la información de su seguro médico y el número telefónico de su proveedor de atención primaria para completar el formulario. Toda la información que proporcione en esta página segura se mantendrá confidencial y sólo será utilizada por Duke Health para apoyar su solicitud.

Visite nuestras páginas web sobre cirugía de pérdida de peso para informarse sobre nuestro programa, nuestros cirujanos de pérdida de peso , y cirujanos de pérdida de peso.

Nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

¿Alguna vez ha sido paciente en el sistema Duke?

Sí

¿Cuál es su número de expediente médico (MRN) de Duke?

Deje en blanco si no lo conoce.

¿Está interesado en la cirugía bariátrica o en las opciones médicas (no quirúrgicas) para perder peso?

Sólo cirugía bariátrica

Sólo pérdida de peso con opciones médicas

Cualquiera de las dos--lo que sea mejor para mí

¿Se ha sometido anteriormente a cirugía bariátrica o a una funduplicatura de Nissen (un tratamiento habitual para el reflujo gastroesofágico (GERD)/reflujo)?

Sí

¿Está buscando otro procedimiento bariátrico?

Sí

¿Su cirugía anterior fue en Duke?

Sí

¿Actualmente experimenta alguna complicación derivada de su cirugía bariátrica o fundiplicatura de Nissen?

Sí

¿Qué ubicación del consultorio prefiere?

Durham

Raleigh

Sin preferencia